En el marco de la Ley 87-01 que rige el Sistema Dominicano de Seguridad Social, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) fijó una postura contundente respecto a las tarifas aplicadas en procedimientos quirúrgicos maternos: cualquier cobro que sobrepase la cuota moderadora o copago legalmente autorizado (esquema 80% ARS y 20% paciente) es totalmente indebido cuando se trata de un servicio formalmente contratado.

La entidad reguladora puntualizó que los prestadores de servicios de salud, tanto médicos especialistas como centros clínicos privados que mantienen contratos vigentes con las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), están obligados a respetar las tarifas convenidas. En consecuencia, trasladar cargos extras o diferencias económicas a los pacientes del Plan Básico de Salud para intervenciones como cesáreas u honorarios de personal de apoyo constituye una práctica irregular.

Honorarios adicionales y cobertura al 100 %

La Sisalril también abordó las situaciones en las que procedimientos o coberturas al 100 % se ven empañadas por exigencias de cobros fuera de contrato, tales como honorarios de anestesiología o ayudantías quirúrgicas. El órgano regulador aclaró que estos servicios forman parte integral de la cobertura del Plan Básico de Salud, por lo que requerir montos complementarios al usuario es improcedente.

Asimismo, la institución enfatizó que los prestadores tienen las vías legales para solicitar revisiones tarifarias a las aseguradoras e incluso acudir a mecanismos de arbitraje y conciliación previstos en el sistema, pero estas discrepancias administrativas jamás deben recaer sobre el bolsillo de los afiliados.

Mecanismo de reembolso: Resolución 251-23

Para resguardar los derechos de los usuarios que hayan sido objeto de estos pagos no correspondidos, la Sisalril recordó la vigencia de la Resolución 251-23, herramienta mediante la cual el afiliado puede exigir la devolución de su dinero. Para gestionar este reclamo, el paciente debe:

• Solicitar comprobantes fiscales válidos, recibos físicos o constancias de transferencias bancarias que demuestren el pago exigido.
• Presentar la solicitud formal de reembolso directamente ante su ARS.
• En caso de rechazo o falta de respuesta oportuna por parte de la aseguradora, elevar el reclamo ante la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) o la propia Sisalril para la apertura de una investigación y posibles sanciones a los infractores.